В соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим я, ________________________________________________________________________________________(ФИО),
Паспорт ___________________(серия, номер), выдан____________________________________________(кем, дата выдачи), зарегистрированный по адресу_______________________________________________________,
Фактический адрес проживания: _________________________________________________________________,
подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных Обществом с ограниченной ответственностью «___________________» (далее – Оператор).
Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения статистических исследований.
Я ознакомлен с тем, что обработка персональных данных (в том числе в информационных системах Оператора) необходима для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, а также в целях оказания дополнительных медицинских услуг, а также медицинскими учреждениями-соисполнителями при оказании услуг путем осуществления прямых контактов с потенциальным потребителем с помощью средств связи (по электронному адресу (e-mail), смс (sms-сообщения), телефону).
Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: Ф.И.О., пол и дата рождения, адрес места жительства, биометрические и паспортные данные, семейное положение, контактный(е) телефон(ы), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов.
СНИЛС: ___________________________________________(указать: разрешаю/не разрешаю прописью) для цели передачи статистических деперсонализированных данных в ЕГИСЗ.
В целях улучшения качества обслуживания, проведения статистических исследований и маркетинговых программ, настоящим также даю свое согласие на получение информации об услугах в виде sms-сообщений, по e-mail (электронной почте) и на указанный мною выше номер телефона.
Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента), а адрес электронной почты – зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие Пациента, общее описание используемых Оператором способов обработки: 1) получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных Оператором, а также у третьих лиц; 2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе); 3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных; 4) использование персональных данных Пациента в связи с оказываемыми услугами; 5) передача персональных данных субъекта (Пациента) в порядке, предусмотренном законодательством РФ, по защищенным каналам связи (на машинных носителях) Оператора с целью обеспечения оплаты и учета медицинских услуг, оказанных Пациенту Оператором ; 6) блокирование; 7) уничтожение.
Оператор также вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в течение всего срока действия Договора оказания медицинских услуг, заключенного с оператором, а по его истечении – в течение срока, установленного законодательством РФ.
Я уведомлен о том, что я вправе в любое время отозвать согласие на обработку персональных данных (в том числе своего согласия о получении информации об услугах по e-mail, sms, телефону) путем подачи письменного заявления Оператору, а также получить доступ к обрабатываемым персональным данным при личном обращении к Оператору на основании письменного запроса.
Я подтверждаю, что ознакомлен со следующими своими правами: 1) на получение сведений об Операторе, о месте его нахождения, о наличии у Оператора персональных данных, относящихся к моим персональным данным, а также на ознакомление с такими персональными данными; 2) требовать от Оператора уточнения персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав и прав Пациента; 3) на получение при обращении к Оператору с запросом информации, касающейся обработки персональных данных.
Я ознакомлен с тем, что имею право на получение при обращении с письменным запросом к Оператору информации, касающейся обработки персональных данных, в том числе содержащей: 1) подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, а также цель обработки; 2) способы обработки персональных данных, применяемые Оператором; 3) сведения о лицах, которые имеют доступ к персональным данным или которым может быть предоставлен такой доступ; 4) перечень обрабатываемых персональных данных и источник их получения; 5) сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения; 6) сведения о том, какие последствия может повлечь за собой обработка персональных данных.
Я ознакомлен с тем, что Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Пациент:

^{(подпись/Ф.И.О. полностью)
Контактный номер мобильного телефона: __________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________________________
Дата: ___________________________________________}